Gesundheitsversorgung Arzneimittel: Kostenübernahme und Zuzahlungen

Ärztinnen und Ärzte verordnen Arzneimittel in der Regel mit einem Rezept. Ist das Medikament nur mit einem Rezept in der Apotheke erhältlich, spricht man von verschreibungspflichtigen oder rezeptpflichtigen Medikamenten. Mit der Verschreibungspflicht soll sichergestellt werden, dass Patientinnen und Patienten diese Arzneimittel ausschließlich nach Vorgabe von Ärztinnen oder Ärzten anwenden.

Nicht verschreibungspflichtige Medikamente können ohne Rezept in der Apotheke gekauft werden. Das sind beispielsweise bestimmte Schmerzmittel in niedriger Dosierung oder Salben.

Rezepte für Arzneimittel können verschiedene Farben haben. Je nach Farbe handelt es sich um unterschiedliche Verordnungsweisen, etwa um ein Privat- oder Kassenrezept. Auch mit Blick auf die Gültigkeitsdauer und die Kosten für den Patienten oder die Patientin unterscheiden sie sich:

• Das rosafarbene Kassenrezept: Die Arzneimittel werden in der Regel von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt – bis auf die gesetzlichen Zuzahlungen. Das rosafarbene Rezept ist ab dem Ausstellungstag 28 Tage gültig. Es wird zunehmend durch das elektronische Rezept (E-Rezept) für verschreibungspflichtige Arzneimittel ersetzt.
• Das blaue Privatrezept: Die verschreibungspflichtigen Arzneimittel müssen von gesetzlich Versicherten selbst bezahlt werden. Kassenpatienten bekommen das Rezept für Mittel, die nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten sind. Das blaue Rezept ist drei Monate gültig.
• Das grüne Rezept: Hier handelt es sich um eine Empfehlung für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel. Die Kosten dafür werden nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen. Die Empfehlung ist unbegrenzt gültig.
• Das gelbe Rezept: Gelbe Formulare werden für Arzneimittel verwendet, die unter die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung fallen. Die Rezepte sind sieben Tage gültig.
• Das weiße „T-Rezept“: Das Sonderrezept für Arzneimittel, bei denen im Fall einer Schwangerschaft Schäden für das Ungeborene zu erwarten sind, ist nummeriert und hat einen Durchschlag für die Apotheke. Es ist sechs Tage lang gültig und darf nur von bestimmten Ärztinnen und Ärzten mit den entsprechenden Kenntnissen und nach Rücksprache mit der Patientin oder dem Patienten ausgegeben werden.

Bei verschreibungspflichtigen Medikamenten bezahlt die gesetzliche Krankenkasse in der Regel die Kosten des Medikaments. Man muss sich lediglich mit einer Zuzahlung beteiligen. Nicht verschreibundgspflichtige Medikamente, die man ohne Rezept bekommt, werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Kinder unter zwölf Jahren und in bestimmten Fällen auch Jugendliche bis 18 Jahre können jedoch auch apothekenpflichtige, rezeptfreie Medikamente ärztlich verordnet und von der Krankenkasse bezahlt bekommen. Außerdem übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen in einigen Fällen die Kosten für rezeptfreie Medikamente, wenn diese zur Standardtherapie einer Erkrankung gehören.

Einschränkungen und Ausnahmen

Es gibt auch verschreibungspflichtige Medikamente, die grundsätzlich nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden. Dazu gehören etwa Produkte zur Verbesserung der privaten Lebensqualität wie Potenzmittel oder Appetitzügler.

Andere Arzneimittel werden von den Kassen nicht übernommen, weil ihr Nutzen nicht oder nicht ausreichend nachgewiesen ist oder weil sie sehr teuer bei geringem Nutzen im Vergleich zu anderen Medikamenten sind. Welche Arzneimittel das sind, ist in der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) festgehalten. 

Für manche Arzneimittel gelten Festbeträge. Das ist der Fall, wenn es Mittel gibt, die therapeutisch gleichwertig sind. Für diese Arzneimittel wurden Höchstbeträge (Festbeträge) bestimmt, bis zu denen die Kosten von den Krankenkassen übernommen werden.

Das bedeutet: Soll ein Medikament verschrieben werden, hat die Ärztin oder der Arzt die Wahl zwischen mehreren therapeutisch gleichwertigen Mitteln, die sie oder er auf Kosten der Krankenkasse verschreiben kann. Verordnet sie oder er dennoch ein Arzneimittel, dessen Preis über dem Festbetrag liegt, so muss die Patientin oder der Patient für diesen Differenzbetrag selbst aufkommen. Hinzu kommt noch die gesetzliche Zuzahlung.

Eine Liste mit aktuell erstattungsfähigen Festbeträgen finden Sie auf der Webseite des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM).

Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung

Wer privat krankenversichert ist, zahlt die verordneten Medikamente in der Apotheke zunächst selbst. Mit dem Rezept und der Apothekenquittung kann man dann die Kostenerstattung bei der Versicherung beantragen. Welche Arzneimittel erstattet werden, hängt auch vom individuellen Tarif ab.

Für rezeptpflichtige Arzneimittel zahlen gesetzlich Versicherte in der Regel eine Zuzahlung von 10 Prozent pro Packung, jedoch mindestens 5 Euro. Die Obergrenze liegt bei 10 Euro.

Kostet ein Arzneimittel weniger als 5 Euro, muss nur der Preis des Arzneimittels bezahlt werden. Medikamente für Kinder unter 18 Jahren und Arzneimittel im Zusammenhang mit Schwangerschaft oder Geburt sind ohne Zuzahlungen erhältlich. Des Weiteren können die Krankenkassen eine Reihe von günstigen Arzneimitteln von der Zuzahlung ausnehmen. Sie werden als zuzahlungsbefreit bezeichnet.

Die Listen der zuzahlungsbefreiten Arzneimittel finden Sie auf den Seiten des GKV-Spitzenverbands, dem Verband der Gesetzlichen Krankenversicherung auf Bundesebene.

Übersteigen die Zuzahlungen einen bestimmten Anteil des jährlichen Einkommens, kann man sich von weiteren Zuzahlungen befreien lassen.

Gesetzlich Krankenversicherte erhalten in der Apotheke manchmal ein anderes Medikament als auf dem Rezept steht. Dabei handelt es sich um ein preisgünstigeres Medikament mit demselben Wirkstoff, derselben Wirkstärke, gleicher Darreichungsform und Packungsgröße. Oft wird ein Arzneimittel abgegeben, für das die Krankenkassen Preisrabatte ausgehandelt haben. Apotheken sind dann verpflichtet, die Medikamente auszuhändigen, mit deren Herstellern die Krankenkasse einen Rabattvertrag geschlossen hat.

Auf jedem Kassenrezept befindet sich ein Kästchen mit dem Zusatz „aut idem“ („oder das gleiche“). Wird es nicht durchgestrichen, muss von der Apotheke ein günstiges, wirkstoffgleiches Präparat ausgegeben werden. 

Mitunter gibt es persönliche, nicht-medizinische Gründe, um dennoch das teurere Arzneimittel zu wählen. In diesem Fall bezahlt man das gewünschte Arzneimittel zunächst selbst in der Apotheke und reicht anschließend das Rezept zur Erstattung bei der Krankenkasse ein. Erstattet wird allerdings nur der Listenpreis des Arzneimittels, welches die Krankenkasse bezahlt hätte - abzüglich der Zuzahlung und einer Verwaltungspauschale. 

In medizinisch begründeten Fällen kann die Ärztin oder der Arzt den Austausch verhindern. Das ist beispielsweise bei Allergien gegen bestimmte Inhaltsstoffe der Fall. Dann muss auf dem Rezept das Aut-idem-Kästchen durchgestrichen werden.

Bei Fragen rund um den Medikamententausch in der Apotheke sowie Zuzahlungen und Kostenübernahme von Arzneimitteln berät Sie das Team der Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD).