Sağlık hizmetleri Hasta parası: Miktar, süre ve hesaplama

Hastaysanız ve çalışamıyorsanız, işvereniniz altı haftaya kadar maaşınızı ödemeye devam edecektir. Buna devam eden maaş ödemesi veya maaşın ödenmesine devam edilmesi denir. İşveren, iş göremezlik durumu ve bunun tahmini süresi hakkında derhal bilgilendirilmelidir.

1 Ocak 2023'ten bu yana, kamu sağlık sigortası olan kişilerin iş göremezlik durumu doktor muayenehanesinden sağlık sigortasına elektronik olarak iletilmektedir (eAU). İşveren bu bilgileri doğrudan sağlık sigortası kurumundan alır. İşveren için basılı kağıt çıktıya genellikle artık gerek yoktur. İstisnalar, diğerlerinin yanı sıra, özel evlerdeki minijob işleri veya iş göremezliğin özel doktor tedavisiyle tespit edildiği durumlar için geçerlidir. Özel sigortalılar iş göremezlik belgelerini işverene kendileri sunmaya devam etmelidir.

Hastalık izni altı hafta sonra hala devam ediyorsa, hasta parası düzenlemesi geçerli olur ve sağlık sigortası devreye girer. Bu en azından şu durumlar için geçerlidir

• yasal sağlık sigortası olan çalışanlar için
• stajyerler için
• ilgili bir yasal istek belgesi vermiş veya bir seçilebilir tarife akdetmiş olan isteğe bağlı sigortalı serbest meslek sahipleri için
• işsizlik parası 1 (ALG I) alan kişiler için.

Özel sigortalılar bu durumda kendilerini kişisel olarak sigortalamak zorundadır.

Yasal sağlık sigortalı bir çalışan olarak aynı hastalık nedeniyle altı haftadan uzun süre hastalık izni kullanmak durumunda kaldıysanız, sağlık sigortanızdan hasta parası alırsınız. Yeni bir işyerinde işe başlayan ve hastalık durumunda ilk dört hafta boyunca süren maaş ödemesi almayan herkes, hastalık izninin ilk gününden itibaren hasta parası alır. İş göremezlik hali işe girişin ilk dört haftasını aşarsa, işveren 29. günden itibaren maaş ödemeye devam eder. Sağlık sigortası rehabilitasyon masraflarını karşılıyorsa da, örneğin bir hastanede veya bir rehabilitasyon merkezinde daha uzun süreli yatarak tedaviler için, hasta parası alınabilir.

Hasta parası için diğer koşullar şunlardır:

• Çalışma, sosyal güvenlik katkılarına tabidir. Bu, maaşın mini iş (Minijob) sınırını aştığı ve sağlık, bakım, işsizlik ve emeklilik sigortası primlerinin ödenmesi gerektiği anlamına gelir.
• İş sözleşmesi en az on hafta süreyle akdedilmiştir.

İşsizlik parası 1 (ALG I) alan kişiler hasta parası için de başvurabilirler. Minijob işlerinde çalışanlar, aile sigortasından yararlananlar ve serbest meslek sahipleri hastalık parası alamaz. Bununla birlikte, tam zamanlı serbest meslek sahipleri, hasta parası almak için kendilerini bir yasal sağlık sigortası şirketinde sigortalayabilirler. Bunun için bir yasal istek belgesi vermeleri veya bir seçilebilir tarife akdetmeleri gerekir. Genellikle öğrenciler de hastalık parası alamaz.

Özel sigortalıların ayrıca, daha uzun bir hastalık durumunda teminat altına alınabilmeleri için özel günlük hasta parası sigortası yaptırmaları gerekir. Yasal hasta parası almazsınız ve hasta parası özel sağlık sigortasına (PKV) otomatik olarak dahil edilir.

Özel günlük hasta parası güvencesi hakkında daha fazla bilgiyi Verbands der Privaten Krankenversicherung'un (Özel Sağlık Sigortaları Birliği) "privat-patienten.de" web sitesinde bulabilirsiniz.

Hasta çocuk: Çocuk hasta parası

Yasal sağlık sigortası olan kişiler, bir çocuğun hastalanması durumunda hasta parası için başvurabilir - bu halk arasında çocuk hastalığı parası olarak da adlandırılır. 12 yaşa kadar çocuğun bakıma muhtaç olacak şekilde hasta olması ve bu nedenle ebeveynlerin bu sürede çalışamaması durumunda geçerlidir. Ancak çocuk hasta parasına sadece işverenin maaş ödemeye devam etmemesi durumunda başvurulabilir.

Kamu sağlık sigortasına sahip her bir ebeveyn için çocuk başına yılda 15 güne kadar çocuk hasta parası hakkı vardır. Tek ebeveynler çocuk başına 30 güne kadar bu hakka sahiptir. Birden fazla çocuk olması durumunda üst sınır ebeveyn başına 35 gün, tek ebeveynler için ise 70 gündür. Bu düzenleme şu anda 2026 yılının sonuna kadar geçerlidir. Çocuk hasta parası alma hakkı, hem hastalanan çocuk hem de çocuğa bakan ebeveyn yasal olarak sigortalıysa vardır.

Sağlık sigortasından çocuk hasta parası almak için ilk günden itibaren doktor raporu gereklidir. Bu, hasta çocuğun bakıma ihtiyacı olduğunu onaylar.

Çocuk hasta parası ve işten izin alma hakkında daha fazla bilgi, Bundesinstituts für Öffentliche Gesundheit'ın (BIÖG, Federal Halk Sağlığı Enstitüsü) kindergesundheit-info.de internet portalında mevcuttur.

Hasta parasının miktarı düzenli gelir miktarına bağlıdır. Bu miktar sosyal güvenlik primlerine tabi brüt gelirin yüzde 70'i olup, net gelirin yüzde 90'ını geçemez. Bu düzenleme ile hasta parası normal net maaşı aşamaz. Ayrıca hasta parası için yasal bir azami miktar mevcuttur.

Tatil veya Noel ikramiyeleri gibi ek ödemeler hesaplamaya dahildir. Gece veya hafta sonu ikramiyeleri gibi katkı payı olmayan gelir bileşenleri ise dahil değildir.

Hasta parası, çalışanın hastalık izninde olduğu her takvim günü için ödenir. Bir tam takvim ayında ödeme her zaman 30 gün için yapılır. Emeklilik, işsizlik ve bakım sigortası primleri hasta parasından düşülür.

Normal maaşla karşılaştırıldığında, hasta parası önemli ölçüde daha düşük olabilir. Hastalık uzun sürerse, kişi kendini mali açıdan sıkıntıda bulabilir. Bu durumda korunmak isteyenler, özel günlük hasta parası sigortası yaptırmayı düşünebilir. Ancak, sadece net gelirdeki fark sigorta edilebilir. Bu, hasta parası ve günlük hasta parasının birlikte kayıp net geliri aşamayacağı anlamına gelir.

Özel sigortalılar için günlük hasta parası miktarı bireysel sözleşme koşullarına bağlıdır, ancak gelire bağlı olarak sınırlandırılır.

Hasta parası ödemesinin süresi

Yasal sağlık sigortalılar, aynı hastalık için üç yıl içinde en fazla 78 hafta hasta parası alabilir. Sürekli veya kesintili çalışamıyor olmak fark etmez. Hesaplama hastalık izninin ilk gününden başlar. Maaşın işveren tarafından ödenmeye devam edildiği süreler de sayılır. Rehabilitasyon önlemleri de dahildir. Aynı süre içinde başka bir hastalık ortaya çıkarsa süre uzatılmaz.

Hasta parasından sonra

Hasta parası hakkınız toplam 78 hafta sonra sona erdiğinde, ideal olarak işe geri dönebileceğiniz noktaya kadar iyileşmiş olmanız umulur. Yalnızca kademeli olarak işe dönebilecek durumdaysanız bunu Hamburg Modeli ile yapabilirsiniz: Bu kademeli yeniden entegrasyonla günlük çalışma saatleri yavaş yavaş artırılır. Bu süre zarfında hasta parası almaya devam edersiniz. Ancak dikkat: Bu süre, 78 haftalık hak süresine dahildir.

Hastalık izninde olmaya devam ederseniz, işsizlik parası 1 (ALG I) alma seçeneğiniz bulunur. Bu, önceki iş ilişkisinin devam etmesi durumunda da geçerlidir. Hasta parası alma hakkı sona erdikten sonra kalıcı olarak çalışamayacak durumda olan kişiler, maluliyet aylığı için başvurabilirler.

Böyle bir durumda yasal emeklilik sigortasından da danışmanlık alabilirsiniz. VdK veya SoVD gibi sosyal kuruluşlara üye olan kişiler, derneklerin danışma merkezlerine başvurabilir.

Doktor, iş göremezlik durumunuzu dijital olarak sağlık sigortası şirketine iletir. Genellikle, kendi evraklarınız için ek bir çıktı alırsınız ancak bunu sağlık sigortasına sunmanız gerekmez. Yalnızca istisnai durumlarda, örneğin teknik arızalarda veya özel sigortalı olmanız halinde basılı belge sunulması gerekebilir.

Muayenehaneler iş göremezlik bilgisini sağlık sigortasına iletir ve işveren verileri doğrudan sağlık sigortasından alır. Bunun ön koşulu, iş göremezlik durumunuzu ve tahmini süresini işvereninize derhal bildirmenizdir.
Rehabilitasyon veya hastane tedavisinin bildirimi de 1 Ocak 2025'ten bu yana ağırlıklı olarak elektronik ortamda yapılmaktadır. Ancak tesis henüz elektronik sisteme bağlı değilse veya başka bir istisna söz konusuysa (örneğin özel sigortalılarda), "yatarak tedavi belgesi" düzenlenmeye devam eder. Bu belgenin sağlık sigortasına şahsen sunulması gerekir.

Hasta parasını hesaplayabilmek için sağlık sigortası şirketinin maaş kanıtına ihtiyacı vardır. Bu nedenle işveren, sağlık sigortası şirketine ücret beyanı yapar ve diğer şeylerin yanı sıra, çalışanına ne kadar süredir ücret ödemeye devam ettiğini de bildirir. Sağlık sigortası, hasta parasını ertesi günden itibaren öder. Hasta parası için başvuru yapmanıza gerek yoktur. Sağlık sigortası şirketi ayrıntılı bilgiye ihtiyaç duyarsa sizinle iletişime geçecektir. Hasta parası almayla ilgili olarak sizden form doldurmanız veya başka bilgiler vermeniz istenirse, bu bilgileri hasta parasının ödenmesi için önemli olduğu derecede vermelisiniz. Çünkü kamu sağlık sigortalılarının iş birliği yapma yükümlülüğü vardır.

İş göremezlik belgesinin geçerlilik süresinin sona ermesi halinde en geç bir sonraki iş gününde tekrar muayenehaneye gitmeniz gerekir. Örneğin, hastalık izni Cuma günü sona eriyorsa iş göremezliğin devam ettiğini Pazartesi günü belgelemeniz gerekir.

Ek olarak, dikkate alınması gereken aşağıdaki noktalar vardır:

• Takip raporu, ilk rapor ile aynı teşhisi içermelidir.
• İş göremezlik belgesi, belirlenen iş göremezliğin başladığı tarihten itibaren bir hafta içinde sağlık sigortasına ulaşmalıdır. Muayenehane raporu dijital olarak iletirse bu otomatik olarak gerçekleşir.

Raporlu olan kişi, iyileşmesini tehlikeye atacak hiçbir şey yapmamalıdır. Örneğin sırt ağrısı nedeniyle raporlu olan biri evde tadilat yapmamalıdır. Buna karşın böyle bir durumda yürüyüşe çıkmak veya kaplıcaya gitmek serbesttir. Hasta parası alırken AB sınırları içerisindeki başka bir ülkede tatil yapmak da mümkündür. Ancak Almanya'daki bir tatilden farklı olarak, sağlık sigortası şirketi başvuruyu önceden kabul etmelidir.

Hasta parası alınan sürede çalışmak mümkün değildir. Çünkü çalışan herkesin normal maaşını alma hakkı vardır, ancak hasta parası alma hakkı yoktur.

İş göremezliğin kontrol edilmesi

Sağlık sigortası, şüphelenmesi halinde, iş göremezlik durumu olup olmadığını kontrol ettirebilir. Bunun için Medizinischer Dienst (MD) devreye sokulur. MD, bir uzman görüşü oluşturmak için - bazen fiziki muayeneye de başvurarak - tıbbi belgeleri kullanır. MD, sizi tedavi eden doktordan daha farklı bir sonuca varabilir. Yani: Doktorunuzun değerlendirmesine göre çalışabilecek durumda olmasanız bile MD sizi çalışabilir ilan edebilir. Sağlık sigortası bu durumda hasta parası ödemesini durdurabilir.

Bu durumda itiraz edebilirsiniz. Raporun bir kopyasını alma hakkınız da vardır. Her durumda, hastalık izni almaya devam etmelisiniz. İtirazınızın kabul edilmesi durumunda geriye dönük olarak hasta parası alabilmenizin tek yolu budur. Ayrıca doktorunuz, hala iş göremez durumda olduğunuzu sağlık sigortasına yazılı olarak gerekçelendirebilir ve ikinci bir uzman görüşü talep edebilir.

Rehabilitasyon başvuru talebi

MD raporu, iş görme kapasitenizin önemli ölçüde tehlikede olduğunu veya azaldığını belirleyebilir. Böyle bir durumda sağlık sigortası kurumu, sizi emeklilik sigortası kurumuna tıbbi rehabilitasyon veya katılım ödeneği başvurusunda bulunmaya mecbur edebilir. Bunu belirtilen on haftalık süre içinde yapmazsanız, hasta parası ödemeniz durdurulur.

Emeklilik sigortası başvuruyu inceler. Bu şu anlama gelir: Rehabilitasyon önleminin muhtemelen iş görme kapasitesinde kalıcı bir azalmanın ve dolayısıyla zorunlu emekliliği önleyip önlenemeyeceğinin değerlendirilmesi. Eğer durum buysa, rehabilitasyon başvurusu onaylanır. Ancak, emeklilik sigortası tıbbi rehabilitasyonun başarılı olmasının beklenemeyeceği sonucuna varırsa, rehabilitasyon başvurusu otomatik olarak maluliyet aylığı başvurusu olarak değerlendirilir. Aynı şey, bir rehabilitasyon önleminin istenen başarıyı sağlamaması durumunda da geçerlidir.

Sağlık sigortasının talebine itiraz etme seçeneğiniz vardır. Ne yapacağınızdan emin değilseniz, bunun için danışmanlık alabilirsiniz.

Hasta parasıyla ilgili kuralları anlamak bazen zor olabilir.

Yasal belirsizlikler, bireysel sorular veya hasta parasıyla ilgili sorunlarda diğerlerinin yanı sıra Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD, Almanya Bağımsız Hasta Danışmanlığı Vakfı) yardımcı olur.

Tüketici danışma merkezleri veya diğer sosyal hukuk danışma merkezleri de bu konularda danışmanlık vermektedir. Hasta parası ödemesi reddedildiğinde veya durdurulduğunda hepsi başvurulabilecek muhataplardır.

Ayrıca dilerseniz, sağlık sigortası şirketinden iş görme yeteneğinizi geri kazanmak için bireysel danışmanlık ve yardım alma hakkınız da vardır. Bunu yazılı olarak onaylamanız gerekmektedir. Sağlık sigortası şirketleri bu danışmanlığı, iş göremez halde olan sigortalılar üzerinde örneğin onları belirli önlemler almaya teşvik etmek adına baskı oluşturmak için kullanmaz. Hiç kimse sağlık sigortası şirketinin sağladığı danışmanlığı almak zorunda değildir. Danışmanlık hizmetini rahatsız edici bulursanız onayınızı iptal edebilirsiniz.